Urgences

Accident Vasculaire Cérébral

Rédigé le 05/03/2019
Open Meta

 

 

Interrogatoire

Prise en charge accident vasculaire cérébral

  • Heure de l’installation ++ et mode de survenue, indispensable pour la prise en charge de l’AVC
  • Symptômes.
  • FRCV – ATCD – Traitement en cours (AVK ?).

Examen clinique

  • Monitoring pouls, TA, température, dextro, SpO2, FR
  • Score NIHSS 
  • AVC probable si 4 éléments (90 % de fiabilité):
    • déficit moteur ou aphasie (et non crise épileptique),
    • focal
    • aigu
    • intensité d’emblée maximale

Examens complémentaires spécifiques

  • C’est un AVC confirmé au scanner ou IRM:
    • hémorragie: +/- Traitement médical (contrôler la PAS),
    • scanner normal: infarctus en cours,
  • Biologie: NFP, TP TCK, RAI groupe, fib, iono, +/- INR +/- tropo
  • ECG, recherche d’un trouble du rythme, éliminer un IDM.

Traitements d’un accident vasculaire cérébral

  • 2 VVP avec sérum physiologique
  • Décubitus dorsal
  • En l’absence de signes d’HTIC, vomissements, troubles de la vigilance
  • Surveillance continue monitorée

Contrôler HTA et/ou hypotension artérielle

  • Contrôler la TA, objectif tensionnel 150 < PAS <200
  • Si HTA protocole Loxen®  1 mg/h, à adapter par paliers de 1 mg / h
    • si PAS < 150 mmHg, arrêt PSE
    • si 150 < PAS < 200 mmHg, même dose
  • Si hypotension, objectif PAM > 90 mm Hg
    • Remplissage vasculaire prudent Voluven® 250 ml en 15 min à renouveler une fois
    • Si inefficace Noradrénaline 16 mg / 16 ml, débuter à 0,5 mg / h

Convulsions

  • Clonazepam (Rivotril®) ou diazepam (valium®)  en IVL, relais Urbanyl® per os en l’absence de troubles de conscience. Certains utilisent une dose d’entretien de Rivotril® 2 à 3 amp. / 24H ou à 1 amp. IV / 6 à 8 h.
  • EME (cf Protocole  ): 
    • fosphenytoine (Prodilantin®) ou
    • phenobarbital (Gardenal®) ou
    • thiopental (Nesdonal®) (après avis du réanimateur, sous intubation)

Hyperglycémie

Glycémie > 1,5 g/l (ou 8,3 mmol/l) protocole Insuline rapide au PSE ou SC 

Aspirine , héparine non fractionnée (HNF)

En cas d’œdème cérébral et d’hypertension intracrânienne

  • Indication d’une décompression chirurgicale dans les 48 H suivant le début des symptômes: si âgé de moins de 60 ans avec infarctus cérébral malin et évolutif.
  • Osmothérapie si signe d’HTIC et avant intervention chirurgicale lorsqu’elle est envisagée.
  • Décompression chirurgicale si infarctus cérébelleux volumineux comprimant le tronc cérébral.

AVC hémorragique

  • Avis d’un neurochirurgien
  • Contrôler la TA, objectif tensionnel 150 < PAS <185
  • Si HTA protocole Loxen®   1 mg/h, à adapter par paliers de 1 mg / h
    • si PAS < 150 mmHg, arrêt PSE
    • si 150 < PAS < 185 mmHg, même dose
  • Si hypotension, objectif PAM > 90 mm Hg
    • Remplissage vasculaire prudent Voluven® 250 ml en 15 min à renouveler une fois
    • Si inefficace Noradrénaline 16 mg / 16 ml, débuter à 0,5 mg / h

Prévention thrombo-embolique:

Dans tous les cas, une HBPM à titre préventif est indiquée (prévention phlébite et embolie pulmonaire) dans les premières 48 heures (AVC hémorragique ou ischémique).

Contre indications : Hypersensibilité à la substance active ou à l ’un des excipients.

Thrombolyse

ACTILYSE ® Rt-PA Altéplase 

Comme tous les agents thrombolytiques, ACTILYSE® est contre-indiqué dans tous les cas associés à un risque hémorragique élevé:

  • trouble hémorragique significatif actuel ou au cours des 6 derniers mois,
  • diathèse hémorragique connue,
  • Traitement par des anticoagulants oraux (par exemple warfarine*),
  • hémorragie sévère ou potentiellement dangereuse, manifeste ou récente,
  • ATCDs ou suspicion d’hémorragie intracrânienne,
  • suspicion d’hémorragie sous-arachnoïdienne ou ATCDs d’hémorragie sous- arachnoïdienne liée à un anévrisme,
  • ATCDs de lésion sévère du système nerveux central
  • MCE traumatique récent (moins de 10 jours),
  • accouchement, ponction récente d’un vaisseau non accessible à la compression (par – exemple, ponction de la veine sous-clavière ou jugulaire),
  • HTA sévère non contrôlée,
  • endocardite bactérienne, péricardite,
  • pancréatite aiguë,
  • ulcères gastro-intestinaux documentés au cours des 3 derniers mois, varices œsophagiennes, anévrisme artériel, malformations artérielles ou veineuses,
  • néoplasie majorant le risque hémorragique,
  • hépatopathie sévère,
  • intervention chirurgicale ou traumatismes importants au cours des 3 derniers mois.

Dans l’indication d’accident vasculaire cérébral ischémique à la phase aiguë les contre- indications complémentaires sont:

  • symptômes d’ accident vasculaire cérébral ischémique apparus plus de 4 heures 30( 3 h pour > 80 ans) avant l’initiation du Traitement ou dont l’heure d’apparition est inconnue,
  • déficit neurologique mineur ou symptômes s’améliorant rapidement avant l’initiation du Traitement,
  • Accident vasculaire cérébral jugé sévère cliniquement (NIHSS > 25) et/ou par imagerie,
  • crise convulsive au début de l’accident vasculaire cérébral,
  • signes d’hémorragie intracrânienne (HIC) au scanner,
  • symptômes suggérant une hémorragie sous-arachnoïdienne, même en l’absence d’anomalie au scanner,
  • administration d’héparine au cours des 48 heures précédentes avec un temps de thromboplastine dépassant la limite supérieure de la normale (**),
  • patient diabétique présentant des ATCDs d’AVC,
  • ATCD d’ accident vasculaire cérébral au cours des 3 derniers mois,
  • plaquettes inférieures à 100 000/mm3,
  • PAS > 185 mmHg ou PAD >110 mmHg, ou Traitement d’attaque IV nécessaire pour réduire la PA à ces valeurs seuils,
  • glycémie inférieure à 50 ou supérieure à 400 mg/dl.

Utilisation chez l’enfant, l’adolescent et le patient âgé

ACTILYSE® n’est pas indiqué pour le Traitement de l’accident vasculaire cérébral à la phase aiguë chez les patients de moins de 18 ans ou de plus de 80 ans. ».